Il caso di un paziente di 30 anni che si reca autonomamente in Pronto Soccorso per la comparsa da alcune ore di dolore toracico a carattere trafittivo…
Antonio Abbate, Pauley Heart Center, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia, USA
Marco Giuseppe Del Buono, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Aldo Bonaventura, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, ASST Sette Laghi, Varese
Alessandra Vecchié, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, ASST Sette Laghi, Varese
Un paziente di 30 anni si reca autonomamente in Pronto Soccorso per la comparsa da alcune ore di dolore toracico a carattere trafittivo, che si modifica con il respiro ed associato a febbre (comparsa da circa 2 giorni). Anamnesi patologica remota muta. Riferisce di aver ricevuto seconda dose di vaccino ad mRNA BioNTech Pfizer 3 giorni prima dell’insorgenza della sintomatologia febbrile.
Nega recente e/o pregressa esposizione e/o infezione a SARS-CoV-2.
All’elettrocardiogramma (ECG) si documenta ritmo sinusale con normale conduzione atrio-ventricolare e intraventricolare con alterazioni aspecifiche della ripolarizzazione ventricolare. Agli esami ematochimici si documenta aumento dei valori di Proteina C-reattiva (10 mg/L; valore normale < 5 mg/L) ed aumento degli enzimi di miocardionecrosi (Troponina I ultrasensibile 1100; valore normale < 57ng/L). L’ecocardiogramma documenta una funzione contrattile globale nella norma con lieve ipocinesia della parete inferiore basale. Si esegue una risonanza magnetica cardiaca.
Le immagini di risonanza magnetica cardiaca (sequenze post-contrastografiche - scansione asse corto nel pannello a sinistra e scansione apicale 2 camere pannello a destra) sono compatibili con:
A. Infarto del miocardio
B. Pericardite acute
C. Miocardite acuta
D. Angina instabile
Risposta esatta!
Risposta sbagliata. La risposta corretta è la C, Miocardite acuta.
La diagnosi di miocardite si basa principalmente sulla combinazione di presentazione clinica (es. dolore al torace, dispnea, cardiopalmo, febbre), alterazioni elettrocardiografiche, diagnostica per immagini (in particolare risonanza magnetica) suggestive di coinvolgimento miocardico con pattern “non-ischemico”, alterazioni degli esami di laboratorio (aumento degli enzimi di miocardionecrosi) e, qualora disponibili, sulle caratteristiche istologiche tipiche.
La presentazione clinica può essere quella pseudo-infartuale in cui domina principalmente il dolore toracico, quella aritmica (cardiopalmo, sincope, arresto cardiaco) in cui prevale la presentazione con aritmie (spesso ventricolari) oppure quella dominata dal quadro di scompenso cardiaco/shock cardiogeno. Nella presentazione pseudo-infartuale soprattutto nei pazienti con molteplici fattori di rischio cardiovascolari può essere necessario eseguire una coronarografia o un esame con TC coronarica per escludere una sindrome coronarica acuta.
Le alterazioni elettrocardiografiche sono frequenti ma poco specifiche: sono frequenti il sopraslivellamento più o meno diffuso del tratto ST, specie nei pazienti con contestuale coinvolgimento pericardico, e le alterazioni non specifiche della ripolarizzazione ventricolare.
Gli esami ematochimici spesso documentano un aumento della proteina C-reattiva e un aumento degli indici di miocardionecrosi (ad es. Troponina). L’eosinofilia è suggestiva di miocardite di tipo eosinofilo.
L’ecocardiogramma può documentare la presenza di disfunzione contrattile regionale o globale del ventricolo sinistro o biventricolare, l’aumento degli spessori parietali dovuto all’edema parietale e concomitanti vizi valvolari. Può co-esistere versamento pericardico nei casi di concomitante pericardite.
La risonanza magnetica cardiaca consente una più precisa caratterizzazione non solo della funzione contrattile globale e regionale ma anche una caratterizzazione tissutale del miocardio e del pericardio, attraverso l’analisi del segnale sia in condizioni di base sia dopo somministrazione di mezzo di contrasto. Nei pazienti con miocardite il pattern di distribuzione delle alterazioni del segnale alle immagini pre- e post-contrasto sono “a macchia di leopardo”, spesso con interessamento miocardico in sede subepicardica con variabile estensione intramiocardica. Questo pattern di distribuzione è diverso da quello ischemico che invece ha tipicamente interessamento con base subendocardico. Nel caso in esame, nelle sequenze post-contrastografiche si può notare la distribuzione della fibrosi miocardica a base subepicardica con estensione in parte intramurale a livello della parete inferiore basale (freccia gialla – immagine a sinistra) e della parete anteriore basale ed inferiore media (freccia gialla immagine a destra). Concomita una piccola quota di versamento pericardico, non tale tuttavia da essere emodinamicamente significativa. La risonanza dovrebbe comunque essere eseguita appena possibile perché dopo 3-4 settimane i segni di edema cominciano a ridursi.
Per la diagnosi definitiva di miocardite attualmente il gold standard rimane la biopsia endomiocardica, il cui utilizzo tuttavia è limitato dall’invasività procedurale e dalle possibili complicanze (specie in centri con limitata esperienza), ma che al tempo stesso consente di identificare i sottotipi istopatologici della malattia infiammatoria del miocardio, consentendo in tal modo di individuare in alcune forme l’eziologia specifica.
In questo caso specifico il trigger della miocardite è stato verosimilmente una risposta infiammatoria in seguito alla somministrazione del vaccino a mRNA COVID-19. Sono stati segnalati rari casi di miocardite dopo la vaccinazione con mRNA COVID-19 (Pfizer-BioNTech o Moderna), specialmente negli adolescenti maschi e nei giovani adulti, più spesso dopo la seconda dose e di solito entro pochi giorni dopo la vaccinazione. Tuttavia c’è da notare come il rischio di miocardite o pericardite associato ai vaccini a mRNA è molto basso (circa 0.001%) e significativamente inferiore rispetto al rischio stimato di miocardite associato a COVID-19. La grande maggioranza dei casi di miocardite e pericardite dopo la vaccinazione a mRNA è lieve e autolimitante, con sintomi che si risolvono in pochi giorni e senza conseguenze. Casi rari di miocarditi fulminanti da vaccino sono stati riportati nel contesto di risposta iper-infiammatoria da rilascio di citochine.
Bibliografia
- Ammirati E, Frigerio M, Adler ED, et al. Management of acute myocarditis and chronic inflammatory cardiomyopathy: an Expert Consensus Document. Circ Heart Fail. 2020;13:e007405.
- Cipriani M, Merlo M, Gabrielli D, et al. Documento di consenso ANMCO/SIC sulla gestione delle miocarditi [ANMCO/SIC Consensus document on the management of myocarditis]. G Ital Cardiol (Rome). 2020;21:969-989.
- https://www.ema.europa.eu/en/news/covid-19-vaccines-update-ongoing-evaluation-myocarditis-pericarditis
- https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/vaccines/safety/myocarditis.html
- https://www.cdc.gov/mmwr/volumes/70/wr/mm7035e5.htm?s_cid=mm7035e5_e&ACSTrackingID=USCDC_921-DM64772&ACSTrackingLabel=MMWR%20Early%20Release%20-%20Vol.%2070%2C%20August%2031%2C%202021&deliveryName=USCDC_921-DM64772
- Barda N, Dagan N, Ben-Shlomo Y, et al. Safety of the BNT162b2 mRNA Covid-19 Vaccine in a Nationwide Setting. N Engl J Med. 2021;385:1078-1090.
- Larson KF, Ammirati E, Adler ED, et al. Myocarditis after BNT162b2 and mRNA-1273 vaccination. Circulation. 2021;144:506-508.
- Patone M, Mei XW, Handunnetthi L, et al. Risks of myocarditis, pericarditis, and cardiac arrhythmias associated with COVID-19 vaccination or SARS-CoV-2 infection. Nat Med. 2021;10.1038/s41591-021-01630-0.
- Buckley BJR, Harrison SL, Fazio-Eynullayeva E, et al. Prevalence and clinical outcomes of myocarditis and pericarditis in 718,365 COVID-19 patients. Eur J Clin Invest. 2021;51(11):e13679.
- Abbate A, Gavin J, Madanchi N, et al. Fulminant myocarditis and systemic hyperinflammation temporally associated with BNT162b2 mRNA COVID-19 vaccination in two patients. Int J Cardiol. 2021;340:119-121.
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