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Lancet Rheumatol. 2021; Apr;3(4):e253-e261.
Lorenzo Dagna, U.O. di Immunologia, Reumatologia, Allergologia e Malattie Rare, IRCCS Ospedale San Raffaele, Milano
Una porzione significativa di pazienti affetti da COVID-19 sviluppa una grave risposta iperinfiammatoria sistemica al virus e ciò è associato a una prognosi sfavorevole. Come conseguenza, fin dall'inizio della pandemia, l’inibizione selettiva delle principali citochine coinvolte nella risposta infiammatoria per mezzo di agenti biologici è emersa come un’attraente opportunità terapeutica. La maggior parte degli studi si è concentrata sull'inibizione di due citochine in particolare: interleuchina (IL)-1 e IL-6. Tra i farmaci con azione di inibizione dell’attività dell’IL-6, i due inibitori del recettore dell’IL-6, tocilizumab e sarilumab, sono quelli che più sono stati valutati in studi controllati, con risultati perlopiù contraddittori. L’analogo dell’antagonista del recettore dell’IL-1, anakinra, è stato invece valutato ad oggi in un singolo studio randomizzato controllato, con risultati apparentemente neutri, probabilmente conseguenti ad alcuni limiti intrinseci al disegno dello studio.
Nello studio che qui presentiamo è stata valutata l'efficacia clinica sia dell'inibizione di IL-1 che dell'inibizione di IL-6 in un’ampia coorte di pazienti con polmonite COVID-19, insufficienza respiratoria (rapporto PaO2/FiO2 < 300 mm Hg) e iperinfiammazione (valori di proteina C-reattiva > 100 mg/L e/o valori di ferritina > 900 ng/mL) seguiti in un singolo Centro, l’Ospedale San Raffaele (Milano, Italia). Sono stati arruolati in totale 478 pazienti, assegnati retrospettivamente a tre bracci: braccio di controllo trattato unicamente con standard-of-care, braccio trattato con l’inibitore di IL-1 anakinra e braccio trattato con inibitori di IL-6 (tocilizumab o sarilumab). Anakinra è stato somministrato per via endovenosa alla dose di 5 mg/kg per due volte al giorno fino all’ottenimento di un beneficio clinico. Tocilizumab e sarilumab sono stati somministrati per via endovenosa come singola dose di 400 mg, eventualmente ripetibile dopo 24 ore.
Il principale risultato emerso dallo studio è che i pazienti trattati con anakinra hanno avuto una mortalità a 28 giorni significativamente inferiore rispetto al gruppo di controllo (hazard ratio [HR] 0.450, 95% CI 0.204-0.990, p=0.047, analisi di regressione multivariata di Cox). Tale riduzione significativa della mortalità non è stata invece osservata nei pazienti trattati con inibitori di IL-6 (HR 0.866, 95% CI 0.482-1.553; p=0.63).
Attraverso l’utilizzo di un test di interazione è inoltre emerso che, sia nei pazienti trattati con l’inibitore di IL-1 che nei pazienti trattati con inibitori di IL-6, la sopravvivenza a 28 giorni era tanto maggiore quanto minori erano i valori di lattato deidrogenasi al basale. Nei soli pazienti trattati con inibitori di IL-6, invece, la sopravvivenza a 28 giorni era tanto maggiore quanto maggiori erano i valori di proteina C-reattiva al basale.
Questo studio quindi ha rivelato delle differenze significative dell’inibizione di IL-1 rispetto all’inibizione di IL-6 per quanto riguarda la sopravvivenza di pazienti con COVID-19, insufficienza respiratoria e iperinfiammazione. Questi risultati sono utili per istruire l'attuale gestione dei pazienti con COVID-19, così come per disegnare nuovi studi per valutare l’efficacia degli inibitori citochinici in questa malattia.
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