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Andrea Picchianti Diamanti, U.O.C. Medicina Interna, Dipartimento di Medicina Clinica e Molecolare, Azienda Ospedaliero-Universitaria Sant’Andrea, Roma
Nonostante i più moderni approcci terapeutici, una percentuale di pazienti affetti da artrite reumatoide non raggiunge una risposta soddisfacente.
Recentemente la task force dell’EULAR ha proposto una definizione e una serie di raccomandazioni per la corretta gestione di questa categoria di pazienti.
Un paziente può essere considerato difficult to treat quando soddisfa i seguenti criteri:
- fallimento di almeno 2 farmaci immunosoppressori biologici o sintetici mirati (b/tsDMARDs) con un diverso meccanismo di azione, in pazienti non responsivi agli immunosoppressori convenzionali
- presenza di almeno una delle seguenti condizioni: pazienti con attività di malattia quantomeno moderata secondo gli indici attualmente validati; segni (laboratorio o imaging) e/o sintomi di malattia attiva; impossibilità a ridurre il cortisone sotto i 7.5mg/die (prednisone o equivalenti); rapida progressione del danno radiografico; malattia ben controllata ma con sintomi che determinano una riduzione della qualità di vita
- la gestione dei segni e/o sintomi è considerata problematica dal reumatologo e/o dal paziente.
In questi pazienti è particolarmente raccomandato un approccio olistico e il più possibile personalizzato.
Innanzitutto, è di estrema importanza considerare altre patologie che possono entrare in diagnosi differenziale o coesistere con l’artrite reumatoide ed influenzare negativamente la risposta terapeutica, quali la polimialgia reumatica, le artropatie da microcristalli, le sindromi paraneoplastiche e la fibromialgia. A questo scopo l’ecografia articolare può dare un contributo rilevante sia nella diagnostica differenziale che nell’intercettare ed eventualmente confermare la presenza di una sinovite attiva.
Dopo il fallimento di almeno due b/tsDMARDs è raccomandato l’utilizzo di un farmaco con un diverso meccanismo di azione utilizzato fino alla massima dose tollerata.
È inoltre essenziale ottimizzare l’aderenza del paziente coinvolgendolo attivamente nella scelta terapeutica e negli obiettivi della terapia stessa, anche attraverso l’utilizzo di programmi educazionali di self-management e sostegno psicologico.
