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Circulation. 2021;144(6):506-508. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34133884/
Arthritis Rheumatol. 2021;73(10):1791-1799. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34416319/
N Engl J Med. 2021;385(14):1332-1334. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34407340/
Nat Med. 2022;28(2):410-422. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34907393/
Antonio Abbate, Pauley Heart Center, Virginia Commonwealth University, Richmond, Virginia, USA
Marco Giuseppe Del Buono, Fondazione Policlinico Universitario Agostino Gemelli, Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma
Aldo Bonaventura, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, ASST Sette Laghi, Varese
Alessandra Vecchié, Ospedale di Circolo e Fondazione Macchi, ASST Sette Laghi, Varese
Lo sviluppo di miocardite dopo vaccinazione era già stato osservato in passato, in particolare dopo vaccinazione contro il vaiolo. I trial condotti per testare l’efficacia e la sicurezza dei vaccini contro SARS-CoV-2 non avevano la potenza sufficiente per poter evidenziare eventi avversi rari, come la miocardite post-vaccino. Da qui, è derivata l’importanza di una sorveglianza farmacologica attiva.
Ad agosto 2021 Larson e coll. hanno descritto 8 casi di pazienti ricoverati per miocardite acuta 2-4 giorni dopo aver ricevuto vaccini a mRNA contro SARS-CoV-2, BNT162b2 o mRNA-1273. La sintomatologia è comparsa dopo la seconda dose in 7 pazienti e dopo la prima dose nell’altro caso. La diagnosi è stata confermata mediante risonanza magnetica cardiaca, e tutti i pazienti hanno presentato rialzo dei valori di troponina cardiaca. I pazienti erano tutti maschi, con un’età compresa tra i 21 e i 56 anni. Il dolore toracico era comparso tra le 48 e le 96 ore dopo la somministrazione del vaccino. Le tempistiche sono risultate pertanto compatibili con il picco della reazione infiammatoria sistemica scatenata dalla vaccinazione, come riportato nei trial. Tre pazienti non hanno richiesto alcun trattamento, mentre gli altri 5 sono stati trattati con farmaci anti-infiammatori non steroidei, colchicina o un breve ciclo con steroidi. Tutti hanno avuto un decorso favorevole, con completa regressione della sintomatologia e ripristino della frazione di eiezione anche nei due pazienti che avevano mostrato un’iniziale riduzione.
Abbate e coll. hanno invece riportato due casi di miocardite fulminante dopo vaccinazione con il vaccino a mRNA BNT162b2. In un caso si trattava di un evento dopo la seconda dose del vaccino (uomo di 27 anni affetto da trisomia 21 ma senza patologia cardiaca), nell’altro dopo la prima dose (donna di 34 anni con anamnesi muta). Entrambi i pazienti presentavano uno stato di shock associati ad iper-infiammazione. L’ecocardiogramma mostrava severa disfunzione del ventricolo sinistro, mentre la coronarografia non ha evidenziato malattia coronarica. Entrambi i pazienti sono stati trattati con metilprednisolone ad alte dosi, immunoglobuline, anakinra (antagonista recettoriale per interleuchina), oltre a supporto del circolo mediante inotropi e trattamento con circolazione extracorporea (ECMO). Uno dei due pazienti ha avuto decorso sfavorevole con shock refrattario, arresto cardiaco e morte entro 48 ore dal ricovero, mentre l’altra paziente, dopo lunga ospedalizzazione, è stata dimessa in condizioni stabili.
Anche Verma e coll. hanno riportato il caso di due pazienti con miocardite fulminante dopo vaccinazione contro SARS-CoV-2. Il primo caso, una donna di 45 anni, aveva ricevuto la prima dose di BNT162b2 10 giorni prima dei sintomi d’esordio. La paziente presentava severa disfunzione ventricolare sinistra all’ecocardiogramma e coronarie indenni alla coronarografia. È stata eseguita biopsia miocardica che ha evidenziato la presenza di infiltrato infiammatorio composto principalmente da cellule T e macrofagi con aggiunta di eosinofili, cellule B e plasmacellule. Dopo trattamento con metilprednisolone e terapia di supporto si assisteva a miglioramento con completo recupero della frazione di eiezione e possibile dimissione al domicilio. Il secondo paziente, uomo di 42 anni, giungeva all’osservazione clinica 2 settimane dopo aver ricevuto la seconda dose di vaccino mRNA-1273. Anche questo paziente presentava severa disfunzione ventricolare a coronarie indenni. Dopo 3 giorni di ricovero ha sviluppato shock cardiogeno refrattario alla terapia con conseguente decesso. L’autopsia ha confermato la diagnosi di miocardite con infiltrato simile a quello osservato nella prima paziente (macrofagi, cellule T, eosinofili e cellule B).
Patone e coll. hanno utilizzato il registro The English National Immunisation (NIMS) Database of COVID-19 vaccination per valutare l’associazione tra prima e seconda dose dei vaccini contro SARS-CoV-2 e la comparsa di eventi avversi cardiaci, e tra infezione da SARS-CoV-2 ed eventi cardiaci. Lo studio ha preso in considerazione 38.615.491 adulti che hanno ricevuto ChAdOx1, BNT162b2 o mRNA-1273 tra il 1° dicembre 2020 e il 24 agosto 2021. I dati hanno mostrato un aumento del rischio di sviluppare miocardite nella settimana successiva alla prima dose di ognuno dei 3 vaccini, e un rischio ancora più alto di comparsa di miocardite dopo la seconda dose dei vaccini a mRNA. Gli adulti con meno di 40 anni sono risultati quelli a maggior rischio. Il rischio di pericardite e/o aritmie cardiache dopo vaccinazione per SARS-CoV-2 non è risultato invece incrementato, ad eccezione di un lieve aumento del rischio nei 28 giorni successivi alla seconda dose di mRNA-1273. Al contrario lo studio ha mostrato come l’infezione da SARS-CoV-2 sia associata ad un elevato rischio di sviluppare miocardite, pericardite, o aritmie cardiache. In proporzione, l’eccesso di evento “miocardite” dopo vaccino può essere stimato in 1-10 per milione di persone nel mese successivo alla vaccinazione, mentre risulta essere di 40 per milione di persone in coloro che contraggono l’infezione da SARS-CoV2.
I meccanismi che portano allo sviluppo di miocardite dopo vaccinazione per SARS-CoV-2 non sono del tutto chiariti, ma includono un’eccessiva aspecifica risposta infiammatoria scatenata dal vaccino. Un’altra ipotesi che si può avanzare è la presenza di mimetismo molecolare tra la proteina virale spike e una proteina cardiaca non identificata. La prevalenza dei casi negli individui di sesso maschile fa presupporre inoltre la presenza di un effetto degli ormoni sessuali nello sviluppo di miocardite.
Non è noto quale possa essere il trattamento anti-infiammatorio ottimale per fronteggiare l’anomala risposta sistemica al vaccino. Se nei casi più lievi, come quelli descritti da Larson e coll., un breve ciclo di terapia con anti-infiammatori non steroidei, colchicina e steroidi a basse dosi può essere sufficiente, le forme severe di miocardite fulminante, come quelle riportate da Abbate e coll. e da Verma e coll., richiedono terapie immunosoppressive, quali quelle utilizzate nel trattamento di patologie immunologiche e reumatologiche caratterizzate da inappropriata attivazione macrofagica.
In conclusione, lo sviluppo di miocardite post-vaccino per SARS-CoV-2 è una complicanza rara ma possibile, caratterizzata in alcuni casi da decorso fulminante. La bassa incidenza, il decorso generalmente favorevole e l’eccesso di rischio di sviluppare miocardite dopo infezione da SARS-CoV-2 rispetto a quello di svilupparla dopo vaccinazione, confermano la sicurezza dei vaccini per COVID-19. È importante, tuttavia, essere consapevoli e sapere riconoscere questa potenziale complicanza. Ulteriori studi per chiarire i meccanismi coinvolti ed il trattamento ottimale degli eventi avversi sono necessari.
